高所恐怖症に対する段階的曝露訓練における進捗評価：主観的・客観的指標の統合的アプローチ
段階的曝露訓練は、特定の恐怖症、特に高所恐怖症に対する認知行動療法（CBT）の中核的な技法の一つです。この訓練において、治療の進捗を正確に把握することは、効果的な治療計画の調整や、クライエントのモチベーション維持、そして最終的な治療成功の判断に不可欠です。進捗評価には、単一の指標に依存するのではなく、複数の指標を統合的に活用するアプローチが推奨されます。本稿では、高所恐怖症に対する段階的曝露訓練における進捗評価に用いられる多様な指標と、その統合的な活用法について解説します。
進捗評価の意義と多様な指標が必要な理由
段階的曝露訓練は、恐怖対象（この場合は高所）への段階的な接近を通して、恐怖反応の「慣れ」（Habituation）や「消去学習」（Extinction Learning）を促進することを目的とします。この学習プロセスがどの程度進行しているかを把握するために進捗評価が行われます。
単一の指標だけでは、治療の全体像や複雑なクライエントの反応を捉えきれない場合があります。例えば、主観的な不安は低下しているものの、まだ特定の回避行動が残存している、あるいは行動的には課題を遂行できるようになったが、生理的な反応はまだ高い、といったケースが考えられます。このような状況を正確に理解し、次のステップへの移行や追加的な介入の必要性を判断するために、主観的、客観的といった異なる側面からアプローチする多様な指標が必要となるのです。
主観的指標：内的な体験の測定
主観的指標は、クライエント自身が感じる恐怖や不安のレベル、あるいは恐怖対象に対する認知の変化などを直接報告するものです。
SUDS (Subjective Units of Distress Scale)
最も一般的に用いられる主観的指標は、SUDS（Subjective Units of Distress Scale）です。これは、クライエントが経験している主観的な苦痛や不安のレベルを、通常0（全く不安を感じない）から100（これ以上ないほどの極度の不安・パニック）までの連続的な尺度で数値化してもらうものです。
段階的曝露訓練においては、曝露セッション中、あるいは曝露課題の前後で定期的にSUDSを記録します。これにより、特定の曝露レベルに対する不安反応の強さ、曝露時間に伴う不安のピークとその後の低下（慣れ）、そして繰り返し曝露することによる全体的な不安レベルの低下を視覚的に把握することができます。SUDSは簡便であり、クライエント自身が自身の感情状態をモニタリングする訓練にもなりますが、個人の基準設定や報告のバイアスに影響される可能性がある点に留意が必要です。
その他の主観的評価尺度
SUDSの他に、特定の恐怖症の重症度を測定する質問紙（例：Acrophobia Questionnaireなど）、回避行動の程度を自己報告する尺度、恐怖関連の認知（例：「私は落ちて死ぬだろう」といった自動思考）の確信度を評価する尺度などが用いられることがあります。これらの尺度は、治療前後の全体的な効果判定や、特定の側面に焦点を当てた介入効果の評価に有用です。
客観的指標：外部から観察・測定可能な反応
客観的指標は、クライエントの行動、生理的反応、その他の測定可能なデータを指します。これらは、クライエントの主観報告とは独立した情報を提供します。
行動的指標
行動的指標は、高所に関連する状況でのクライエントの行動を観察し、測定するものです。高所恐怖症の場合、以下のような指標が考えられます。
- 回避行動の頻度と程度: 特定の高所状況（例：ビルの高層階に行く、橋を渡る）をどの程度避けているか、あるいは避けるためにどのような行動（例：手すりを強く掴む、下を見ない）を取っているか。曝露訓練によって回避行動が減少し、特定の状況に滞在できる時間が延長されることは重要な進捗を示します。
- 曝露状況での遂行能力: 高所環境下で特定の課題（例：窓の外を見る、手すりから手を離す）をどれだけスムーズに、あるいは長く行えるか。不安を感じながらも目標とする行動を遂行できることは、恐怖の克服を示唆します。
- 曝露時間の長さ: 不安を感じながらも曝露状況に留まることができた時間。曝露時間を延長できることは、慣れや消去学習が進んでいる証拠となります。
これらの行動的指標は、セラピストが直接観察するか、ホームワークとしてクライエントに記録してもらうことでデータを収集します。
生理的指標
恐怖反応には、心拍数の増加、呼吸の速まり、発汗（皮膚コンダクタンスの変化）、筋肉の緊張といった生理的な変化が伴います。これらの生理的反応を測定することで、身体的な側面の不安レベルを客観的に把握することができます。
- 心拍数: ポータブル心拍計などで測定します。不安が高まると心拍数は増加する傾向があります。
- 皮膚コンダクタンス（発汗量）: 皮膚の電気伝導率を測定することで発汗量を把握します。発汗は交感神経系の活動と関連しており、不安の客観的な指標となり得ます。
- 呼吸パターン: 呼吸数や深さの変化。パニック傾向のあるクライエントでは、過換気が見られることがあります。
生理的指標は、クライエントの主観的な報告と一致しない場合があり、その乖離自体が臨床的に重要な情報となり得ます。例えば、主観的には「大丈夫」と報告していても、生理的反応が高いままであれば、まだ完全な慣れや消去が起きていない、あるいは感情を抑制している可能性などが示唆されます。
その他の指標
より高度なアプローチとしては、以下のような指標も研究や臨床で用いられることがあります。
- 認知内容の分析: 曝露中にクライエントが抱く自動思考の内容や頻度を記録し、危険性の過大評価などの認知の歪みがどの程度変化したかを評価します。
- 注意バイアスの測定: アイトラッキング装置などを用いて、クライエントが高所関連の脅威刺激にどの程度注意を向けているかを測定します。恐怖が強いほど脅威への注意バイアスが大きい傾向があるため、このバイアスの減少は治療効果を示唆します。
指標の統合的活用と臨床的意義
多様な指標を統合的に活用することの最大の利点は、高所恐怖症という複雑な現象を多角的に理解できる点にあります。
- 主観と客観の照合: SUDSなどの主観報告と、行動的・生理的指標を比較検討します。両者が一致して低下傾向を示していれば、治療は順調に進んでいると考えられます。もし乖離が見られる場合（例：SUDSは低いが生理反応は高い）、その理由を探ることが重要です。クライエントが不安を過小報告しているのか、あるいは意識とは別に身体的な反応が残存しているのかなど、治療戦略を見直すヒントが得られます。
- 曝露ステップの判断: 不安階層リストに基づく曝露ステップを次に進めるかどうかを判断する際、単にSUDSが一定レベル以下になったというだけでなく、特定の行動課題が遂行できるようになったか、生理的反応のピークが以前より低くなったか、といった客観的な情報も考慮に入れます。
- 消去学習の評価: 不安の「慣れ」は、曝露を継続する中で不安がピークを迎えた後に自然に低下していく現象です。SUDSの曲線（時間経過に伴う不安の変化）や、繰り返しの曝露におけるピーク値の低下、曝露環境への滞在時間の延長などが、消去学習の進行を示す指標となります。生理的指標の鎮静も同様に重要なサインです。
- 効果の汎化と維持: 治療セッション中だけでなく、日常場面での高所関連の状況に対する反応（回避行動の減少、不安レベル）や、治療終了後の長期的な変化を評価するためにも、これらの指標は有用です。これにより、学習が特定の治療環境に限定されず、実生活に汎化しているか、そして効果が維持されているかを確認できます。
結論
高所恐怖症に対する段階的曝露訓練の効果を最大限に引き出し、治療を成功に導くためには、進捗評価が不可欠です。SUDSのような主観的指標に加え、回避行動の観察、生理的反応の測定といった客観的指標を組み合わせることで、治療の進行状況をより正確かつ包括的に把握することができます。これらの多様な指標から得られる情報を統合的に解釈し、治療計画を柔軟に調整していくアプローチは、エビデンスに基づいた効果的な臨床実践において重要な役割を果たします。今後、ウェアラブルデバイスやVR技術の発展により、客観的な生理的・行動的データの収集はさらに容易になり、より洗練された進捗評価が可能になることが期待されます。