段階的曝露訓練と高所恐怖症：曝露中の注意バイアスとその修正
はじめに：高所恐怖症と曝露訓練における「注意」の重要性
高所恐怖症は、特定の場所や状況に対する強い恐怖反応を特徴とする特定の恐怖症の一つです。認知行動療法（CBT）における段階的曝露訓練は、この高所恐怖症に対して最も効果的な治療法の一つとして確立されています。段階的曝露訓練では、恐怖や不安を感じる対象に段階的に、かつ安全な形で意図的に触れる（曝露する）ことを通じて、「慣れ」（Habituation）や「消去学習」（Extinction learning）を促進し、恐怖反応を低減させることを目指します。
これまでの記事では、不安階層の作成、曝露形式（想像曝露・現実曝露）、不安のモニタリングといった段階的曝露訓練の基本的な側面や、生理的反応、認知の歪みといった他のCBT技法との関連について解説してきました。本稿では、曝露訓練の効果メカニズムをより深く理解し、臨床実践を洗練させる上で重要な要素である「曝露中の注意プロセス」に焦点を当てて解説します。高所状況下で、私たちの注意がどのように動き、それが恐怖反応や訓練効果にどう影響するのかを理解することは、高所恐怖症の克服を目指す上で極めて重要となります。
恐怖症における注意バイアスとは
恐怖症を持つ人々は、恐怖対象に関連する刺激に対して、健常者とは異なる注意プロセスを示すことが知られています。これは「注意バイアス」（Attentional Bias）と呼ばれ、特定の刺激に選択的に注意が向いたり、その刺激から注意をそらすのが困難になったりする傾向を指します。
高所恐怖症の場合、高所という状況下で、転落や危険に関連する刺激（例えば、足元が不安定に見える場所、手すりの強度、下を見下ろすことなど）に対して、注意が過度に集中したり、あるいは逆に恐怖を和らげるために意図的に注意をそらそうとしたりする傾向が見られます。
研究によれば、恐怖症を持つ人は、脅威刺激に対する自動的な注意の捕捉（Attentional Capture）が見られる一方で、その刺激から注意を切り離す（Disengagement）ことが困難であるとされています。高所状況であれば、些細な不安定さの兆候に注意がすぐに引きつけられ、そこから他の安全な情報（例えば、強固な柵、安全な足場など）に注意を移すのが難しくなる可能性があります。このような注意の偏りは、恐怖感を維持・増幅させる一因となると考えられています。
段階的曝露訓練における注意プロセスと効果メカニズム
段階的曝露訓練中、被験者は意図的に恐怖刺激（高所）に曝露されます。この過程で、被験者の注意プロセスは重要な役割を果たします。
当初、高所への曝露が始まると、注意バイアスによって危険に関連する情報に注意が強く引きつけられ、不安が高まることが予想されます。しかし、曝露を継続し、危険な出来事が実際には起こらないことを繰り返し経験することで、認知が修正され、注意プロセスにも変化が生じます。具体的には、以下のような変化が起こると考えられています。
- 脅威からの注意の脱却: 繰り返し安全な曝露を経験することで、脅威刺激（高所そのものや関連する些細な刺激）から注意を切り離すことが容易になります。危険でないという情報が蓄積されることで、注意がそこに固着しなくなるのです。
- 安全情報への注意配分: 注意が危険情報から解放されるにつれて、状況内の安全な側面（頑丈な構造物、自分が安全な場所に立っていることなど）に注意を向けられるようになります。これは、新しい安全な学習（消去学習）を促進します。
- 状況全体へのバランスの取れた注意: 特定の危険な側面に囚われるのではなく、高所という状況全体をより客観的に、バランスの取れた視点で見ることができるようになります。これにより、認知的な再評価（Cognitive Reappraisal）が促進され、恐怖感が低減します。
段階的曝露訓練の効果、すなわち「慣れ」や「消去学習」は、単に刺激に慣れるだけでなく、このような注意プロセスの変化によってもたらされる側面が大きいと考えられています。曝露中に安全な情報に注意を向けたり、危険でないことを確認する情報処理を行ったりすることが、新しい学習を強化するのです。
臨床実践における注意プロセスへの示唆
高所恐怖症に対する段階的曝露訓練を行う際、治療者は被験者の注意プロセスを意識し、必要に応じて介入を検討することが有用です。
- 曝露中の注意の焦点化: 曝露中、被験者がどの側面に注意を向けているかを観察します。「どこを見ていますか？」「何に注意が向いていますか？」といった問いかけを通じて、注意の対象を把握します。危険な側面に過度に注意が固定されている場合は、意識的に安全な側面（手すりの強度、足場の安定性、周囲の他の人々の様子など）に注意を向けるよう促すことがあります。これは「注意の再配分」（Attentional Retraining）や「注意の焦点化」（Attentional Focusing）と呼ばれるアプローチの一部となり得ます。
- 曝露中の思考・感情のモニタリング: 曝露中にどのような思考（「落ちたらどうしよう」「怖い」など）や感情が生じているかをモニタリングすることは、被験者の注意がどこに向かっているかを理解する上で役立ちます。思考の内容が注意の焦点を示唆することがあります。
- 注意訓練との組み合わせ: 注意バイアス自体を標的とした「注意バイアス修正訓練」（Attentional Bias Modification; ABM）のような技法を、段階的曝露訓練の前や並行して行うことの有効性も研究されています。ABMは、コンピューター課題などを通じて、脅威刺激よりも非脅威刺激に注意を向けやすくするよう訓練するものです。高所恐怖症に対してABM単独の効果は限定的である可能性が示唆されていますが、曝露訓練との組み合わせによる効果の増強が今後の研究課題となっています。
- 安全確保の徹底: 曝露環境が物理的に安全であることの確認と、その情報を被験者に伝えることは、安全な情報処理と注意の再配分を促進する基盤となります。安全が保証されているからこそ、被験者は危険な可能性から注意を外し、安全な現実に注意を向けることができるようになります。
不安階層リストの各ステップを実践する際にも、単にその場に「いる」だけでなく、その場で「何を」「どのように」知覚し、思考し、注意を向けるかというプロセスが重要になります。例えば、ビル5階の窓から下を見下ろすというステップであれば、単に下を見るだけでなく、「窓ガラスの頑丈さ」「自分がしっかり地面に立っていること」「窓枠に触れている手の感触」といった安全な側面に意識的に注意を向ける練習を取り入れることが考えられます。
結論：注意プロセスの理解を深めることの意義
高所恐怖症に対する段階的曝露訓練の効果は、恐怖刺激への慣れや消去学習といった基本的なメカニズムによって説明されます。しかし、これらのメカニズムは、曝露中の被験者の注意プロセスと密接に関連しています。恐怖関連刺激への注意バイアスがどのように生じ、曝露を繰り返す中でそれがどのように変化していくのかを理解することは、曝露訓練の効果を理論的に把握する上で不可欠です。
臨床実践においても、被験者の注意の向け方を観察し、必要に応じて安全な側面への注意の焦点化を促すことは、治療効果を高めるための有効なアプローチとなり得ます。曝露中の注意プロセスへの意識は、単に不安に耐えるだけでなく、状況を再評価し、安全な学習を深めるという曝露訓練のより能動的な側面を強化することにつながります。
学術的には、高所恐怖症における注意バイアスの詳細なメカニズムや、注意バイアス修正訓練と曝露訓練の組み合わせ効果に関する研究は現在も進行中です。これらの研究成果は、高所恐怖症に対するCBTのさらなる発展に貢献するものと期待されます。高所恐怖症の克服を目指す方々にとって、曝露中の自身の注意がどこに向かっているかを意識することは、自身の変化を理解し、訓練をより効果的に進めるための助けとなるでしょう。